Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengungkap penyebab dan antisipasi peningkatan klaim kesehatan di industri asuransi jiwa. Terbaru, Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mencatat peningkatan klaim kesehatan masih terjadi pada semester I/2024. Pada periode Januari—Juni 2024, kenaikan klaim kesehatan mencapai 26% secara tahunan (year on year/yoy) menjadi Rp11,83 triliun. Pada periode yang sama tahun lalu klaim kesehatan mencapai Rp9,39 triliun yang mana juga naik 35,5% yoy dari Rp6,94 triliun pada semester I/2024.
Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Iwan Pasila menyebut peningkatan klaim asuransi kesehatan yang ada saat ini disebabkan oleh beberapa hal, di antaranya pertama portofolio pemegang polis asuransi kesehatan yang meningkat. Kedua, inflasi medis dan perkembangan teknologi yang mempengaruhi biaya layanan kesehatan. “Ketiga layanan medis dan obat yang belum efektif dan efisien,” ungkap nya. Iwan menyebut bahwa industri asuransi kesehatan juga kompleks karena melibatkan banyak pihak dalam ekosistem. Namun untuk mengantisipasi kenaikan klaim kesehatan tersebut, perusahaan harus dapat memastikan segmen market yang disasar dengan identifikasi, kuantifikasi, dan seleksi risiko yang memadai dan akurat. Menurutnya ketidakmampuan melakukan salah satu aspek tersebut akan menyebabkan perusahaan terekspos dengan profitability yang tidak memadai.
Selain itu, perusahaan asuransi harus dapat mengupayakan akses data digital yang memadai untuk dapat melakukan utilization review bersama rekanan Rumah Sakit (RS) dan klinik, sebagai upaya untuk mendorong pelaksanaan protokol layanan medis berbasis clinical pathways dan protokol layanan obat berbasis medical efficacy yang memadai. Iwan melanjutkan perusahaan asuransi harus dapat merencanakan fitur produk yang memberi manfaat kepada masyarakat dan melakukan proses underwriting yang memadai untuk memastikan pengelolaan risiko yang memadai. Iwan memastikan OJK bersama dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes) terus berupaya untuk menciptakan ekosistem yang lebih sehat dengan mendorong penerapan pengelolaan risiko yang memadai melalui pelaksanaan utilization review dengan RS dan klinik rekanan, dalam upaya mendorong efektivitas layanan kesehatan dan efisiensi biaya kesehatan dalam jangka panjang.
